根据《嵊州市人民政府关于确定2014年度嵊州市城乡居民基本医疗保险筹资标准的通知》(嵊政〔2013〕 115号)、《嵊州市人民政府关于印发嵊州市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(嵊政〔2012〕96号)、《关于开展2014年度城乡居民 基本医疗保险参保缴费工作的通知》(嵊人社〔2013〕337号)等文件精神，2014年度城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的主要特点有：

1.筹资标准为700元。其中个人缴纳210元，财政补贴每人490元。

2.报销待遇标准不变。在嵊州市住院政策范围内费用报销比例为75%以上；最高支付限额(指政策范围内费用)为18万元；特殊病种范围为12种；重大疾病病种范围为20种等报销待遇政策不变。

3.大病医疗保险正式实施。在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保政策规定报销后，参保人 员其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险补助起付标准2.45万元以上的部分，由城乡居民大病保险予以补助55%。符合条件的，在报销时直接 结算。

4.拓展社会保障卡(以下简称社保卡)的应用。包括社保缴费和待遇发放功能；通过社保卡扣缴2014年度的城乡居民医保费；医保中心报销转外就医的医疗费用时，通过社保卡发放报销款等。

一、城乡居民医保的参保对象

1.本市户籍且未参加本市职工基本医疗保险或异地基本医疗保障的人员；

2.非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)以及本市在职的宗教教职人员。

二、筹资标准

城乡居民医保的筹资标准为每人700元。其中参保人员个人缴纳210元，财政补贴每人490元。

持有《嵊州市城乡居民最低生活保障救助证》的人员或持有《嵊州市城乡困难家庭救助证》的人员(不包括就学困难对象)、民政在册孤儿、农村五保和 城镇三无对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分由财政全额补助。

三、参保缴费的时间和方式

今年缴费采用社保卡代扣代缴与乡镇(街道)、村(社区)收缴相结合的办法，以乡镇(街道)、村(社区)收缴为主，社保卡代扣代缴为补充。具体分两个阶段：

1.第一阶段：2013年11月15日以前，参保人员将应缴金额存入社保卡中，由银行代扣代缴。参保人员到本人社保卡相对应的银行(卡面左上方 印制的“中国农业银行”、“中国邮政储蓄银行”、“浙江省农村信用社联合社嵊州农村合作银行”)营业网点存入210元，并签订代扣代缴协议。一户家庭有多 人参保的，应分别存入个人名下的社保卡中。这类人员由银行在11月15日进行代扣代缴城乡居民医保个人应缴的费用。“中国工商银行”暂时不支持2014年 度城乡居民医保缴费代扣代缴业务。

如果不通过社保卡代扣代缴的参保人员，也可通过村(社区)在这一阶段参保缴费，但要防止重复缴费。

2.第二阶段：11月16日后，银行将不再扣费，未通过社保卡缴费的本市户籍的参保人员以户为单位统一到村(社区)参保缴费。

3.非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生，在职的宗教教职人员可通过社保卡代扣代缴或通过其主管部门参保缴费。

4.参保缴费时间为11月1日至11月30日。

四、享受待遇时间

参保人员在缴费期内一次性足额缴费后，即可在2014年的1月1日起至12月31日内按规定享受城乡居民医保待遇。

五、中途参保

1.参保人员超过缴费期后要求参保，2014年3月25日前参保的，其费用按全年个人缴费标准210元缴纳；2014年3月26日起参保的，其费用按筹资标准700元(含财政补贴490元)缴纳。医疗保险待遇从参保缴费当月起的三个月后方可享受。

3.新生儿需参加出生当年度城乡居民医保的，可在出生2个月内，由其父母持新生儿户籍证明到所在乡镇(街道)办理参保手续，其费用按全年个人缴费标准210元缴纳，财政按全年标准490元补贴，医疗保险待遇从出生之日起享受。

六、职工医保和城乡居民医保的衔接

1.原参加职工医保中断后参加城乡居民医保的，中断次月停止享受职工医保待遇。如果在中断当月参加城乡居民医保，其费用按全年个人缴费标准 210元缴纳，次月开始享受城乡居民医保待遇，医保待遇连续。如果没有在中断当月参加城乡居民医保，其费用按筹资标准700元(含财政补贴490元)缴 纳，医保待遇从参保缴费当月起的三个月后方可享受，医保待遇不连续。

2.原参加城乡居民医保后参加职工医保的，参加职工医保后三个月开始享受职工医保待遇，原城乡居民医保待遇停止享受。

3.两个医保转换时不需要重新办理社保卡，只需要在新参加的医保待遇可以享受后，携带社保卡、身份证到市人力社保局制卡中心进行信息更新。转换后去医院就医时，需告诉医院当前参加的是城乡居民医保还是职工医保。

七、住院报销待遇(指政策范围内费用)

1.起付标准。三级医院800元，二级医院600元，其他医疗机构和基层医疗机构400元。同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

2.报销比例。参保人员住院和特殊病种门诊发生的起付标准以上、最高支付限额以内的政策范围内费用：市外特约医疗机构报销55%，市外非特约医疗机构报销45%，市内市级医疗机构报销75%，市内基层医疗机构报销85%。未成年人(学生)报销比例分别提高5个百分点。

3.最高支付限额。参保人员住院和特殊病种门诊累计最高支付限额(指政策范围内费用)为18万元。

八、大病医疗保险

在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险补助起付标准2.45万元以上的部分，由城乡居民大病保险予以补助55%。

大病保险在刷卡时或在医保中心报销时直接结算，不存在两次报销。

九、普通门诊报销待遇(指政策范围内费用)

1.市内基层医疗机构报销。市内基层医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、中药饮片及中医诊疗项目报销45%。

2.市内市级定点医院报销。经基层医疗机构首诊，7天内在市级定点医院门诊报销10%；市级定点医院的中药饮片及中医诊疗项目报销20%。

3.最高净报销限额。每人累计净报销限额为600元。

十、门诊特殊病种报销待遇(指政策范围内费用)

1.门诊特殊病种的报销待遇。门诊特殊病种的诊断标准和治疗范围参照绍兴市的相关规定执行，其起付标准为400元，报销标准与普通住院相同。

2.门诊特殊病种的种类。(1)恶性肿瘤；(2)尿毒症门诊肾透析；(3)组织器官移植后门诊治疗；(4)脏器功能衰竭症(心、肺、肾、肝)； (5)脑血管意外恢复期或脑瘫(限于未成年人)；(6)高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一者)；(7)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发 症之一者)；(8)慢性再生障碍性贫血；(9)系统性红斑狼疮；(10)重性精神障碍性疾病；(11)血友病；(12)慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、 乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。

3.特殊病种门诊申报程序。参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料事先到市社保局办理手续，办理后特殊病种人员可选择一至两家绍兴市内定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。

特殊病种人员因疾病治疗需转绍兴市外特约医院门诊医疗的，须经市社保局同意，且只能选择一家医疗机构。

十一、重大疾病住院报销待遇(指政策范围内费用)

重大疾病包括尿毒症、宫颈癌、乳腺癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃 癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌和直肠癌，其住院发生的政策范围内费用报销80%；儿童白血病、儿童先天性心脏病在定点救治医院住院 发生的政策范围内费用按规定报销80%。

参保人员因上述重大疾病在绍兴市内住院时，由医院提出申请，市社报局同意后直接刷卡报销。在绍兴市外就医时，凭出院记录等病历资料到市社保局报销。

十二、家庭病床报销待遇(指政策范围内费用)

参保人员患瘫痪、恶性肿瘤晚期的，由定点医疗机构专职医生填写《设立家庭病床申请表》，经该医疗机构同意，报市社保局备案。家庭病床报销与普通住院相同。

十三、报销办法与流程

1.普通门诊：在嵊州市内就医→使用社保卡直接刷卡报销，不凭医疗费发票报销。在嵊州市外就医不作报销。

2.特殊病种门诊：在绍兴市内就医的，就医和结算时出示特殊病种门诊核准单→直接刷卡报销。绍兴市外就医的，需要开具转院建议书，现金垫付后到市社保局报销。

3.绍兴市内医院住院：直接刷卡报销。

4.绍兴市外医院住院：本市市级定点医院副主任医师及以上职称人员填写转院建议书，医院盖章同意→现金支付住院费用→到市社保局办理报销(报销时携带本人社会保障卡、本人和代办人身份证、转院建议书、住院收费收据原件、费用汇总清单、出院记录、血液化验单等)。

参保人员长期居住绍兴市外，在当地医疗机构住院治疗的，报销时需提供外地居住证明(外地居住证、流动人口婚育证明等)。

参保人员临时外出期间急诊住院的，报销时需提供急诊依据(急诊病历、急诊证明等)。

十四、医疗费用报销截止日期

2014年度的绍兴市外住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，最迟在2015年6月30日前到市社保局办理报销，超过截止日期不予报销。

十五、定点、特约医疗机构和非特约医疗机构

1.定点医疗机构。指绍兴市内各县(市)城乡居民医保签订服务协议的绍兴市内医院、承担公共卫生服务职能的乡镇卫生院和下辖的社区卫生服务站、村卫生室。

2.特约医疗机构(省内23家、省外5家)

浙江大学医学院第一附属医院、浙江大学医学院第二附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医 院、中国人民解放军第一一七医院、浙江武警总医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省中医院(浙江中医药大学附属第一医 院)、浙江省新华医院、浙江医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字 会医院(浙江省中西医结合医院)、杭州市中医院(浙江中医药大学附属广兴医院)、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。

复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海第一人民医院(上海交通大学附属第一人民医院)、上海第六人民医院(上海交通大学附属第六人民医院)。

3.非特约医疗机构。指未经绍兴市医疗保险经办机构签约的全国各地的医疗保险定点医疗机构。

十六、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

十七、参保人员同时参加商业保险的医疗费用报销

参保人员同时参加商业保险的，其医疗费用如果先在市社保局报销，市社保局在住院收费收据、费用汇总清单、出院记录的复印件上盖章证明；如果先在 保险公司报销，保险公司在住院收费收据、费用汇总清单、出院记录的复印件上盖章证明，并附保险公司的理赔证明单，否则不予报销。城乡居民医保与保险公司合 计报销金额不超过政策范围内费用。

十八、政策范围内费用或合规医疗费用的概念

政策范围内费用或合规医疗费用，是指参保人员普通门诊、住院和特殊病种门诊等就医时发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用。

嵊州市人力资源和社会保障局

2013年11月